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ＦＡＸ番号 0761-57-2122
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お申し込み日 年 月 日 |
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ふりがな
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ご注文者様住所
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〒 -
ご注文者様 電話番号 |
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お名前
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様
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お届け先住所
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□ ご自宅 (※ご自宅へのお届けの場合は右の欄への入力は省略できます) |
〒 - |
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| 送付先 電話番号 | |||
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こちらからのお返事方法をお選びください。 (いずれかにチェック)
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| □ お電話 □ＦＡＸ □インターネットメール 下記欄へ連絡方法に関する情報をご記入下さい |
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電話番号
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メールアドレス
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ファクシミリ
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携帯メール
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商品番号
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商品名
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数量
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お支払い方法
(ＦＡＸでのご注文はクレジットカード払い、または代金引換のみとなります)
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□クレジットカード
カード番号 : 有効期限 : 年 月 カード名義 : カードの種類 : |
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| □ 代金引換（手数料315円） (※ご購入金額4201円以上で手数料無料です) |
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ご希望のお届け日はございますか？ (どちらかにチェック)
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| □ 月 日 午前/午後/18時〜21時 □指定なし |
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ラッピングのご指定 (どちらかにチェック)
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| □ ご贈答用ラッピングあり □ ご自宅用ラッピング不要 |
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お熨斗紙やメッセージカード（代筆）ご希望の際には、こちらにご明記下さい
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